แบบสรุปรายงานการเยี่ยมบ้านนักเรียน

โรงเรียนชุมชนวัดปราสาท(นรสิงห์ประชาสรรค์)

ระดับชั้น

ชื่อครูที่ปรึกษาคนที่ 1

ชื่อครูที่ปรึกษาคนที่ 2 (ถ้ามี)

1. จำนวนนักเรียน (คน)

2. จำนวนนักเรียนที่สถานศึกษาออกเยี่ยมบ้าน (คน)

ทั้งหมด ชาย หญิง

3. จำนวนนักเรียนที่ออกเยี่ยมบ้าน คิดเป็นร้อยละ

4. จำนวนนักเรียนที่ไม่ได้ออกเยี่ยมบ้าน (คน)

สาเหตุ

5. สภาพครอบครัวนักเรียนที่สถานศึกษาไปเยี่ยมบ้าน เช่น อบอุ่น / แตกแยก ระบุจำนวน (คน)

- สภาพครอบครัวอบอุ่น (คน)

- สภาพครอบครัวแตกแยก (คน)

6. พบว่านักเรียนที่บิดาและมารดาเสียชีวิต (คน)

7. พบว่านักเรียนที่มีบิดาหรือมารดาเสียชีวิต (คน)

8. พบว่านักเรียนที่บิดาและมารดาหย่าร้างกัน (คน)

9. พบว่านักเรียนไม่ได้อาศัยอยู่กับบิดามารดาของตนเอง (คน)

10. พบว่านักเรียนเสี่ยงหรือมีปัญหาด้านการเรียน (คน)

11. พบว่านักเรียนมีปัญหาด้านสุขภาพ (คน)

12. พบว่านักเรียนมีพฤติกรรมเสี่ยง (คน) (คำนวณรวมอัตโนมัติจากด้านล่าง)

- สุขภาพ (คน)

- การใช้สารเสพติด (คน)

- ความรุนแรง (คน)

- การเดินทางมาเรียน (คน)

- ด้านเพศ (คน)

- การติดเกม (คน)

- อื่นๆ (ระบุรายละเอียดถ้ามี)

13. พบว่านักเรียนมีปัญหาด้านเศรษฐกิจ (คน)

14. พบว่านักเรียนมีปัญหาด้านอื่นๆ (คน)

ระบุปัญหาที่พบ

15. นักเรียนที่ต้องได้รับการช่วยเหลือเร่งด่วน (คน)

16. การนำข้อมูลเยี่ยมบ้านนักเรียนไปใช้ประโยชน์ อย่างไร

17. ข้อห่วงใยของผู้ปกครองที่มีต่อนักเรียน

18. ปัญหา/อุปสรรค/ข้อเสนอแนะ

19. ความคิดเห็นและข้อเสนอแนะ

ระบบจะจัดเก็บแยกโฟลเดอร์ตามระดับชั้นที่ท่านเลือกด้านบนโดยอัตโนมัติ